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研究文章-当前儿科研究(2023)27卷，第1期

一个跨学科团队对儿童重症哮喘的管理

Teijeiro一＊，陈建军，陈建军，陈建军，陈建军，陈建军，陈建军，陈建军

阿根廷，Córdoba儿童医院呼吸科

通讯作者:
Teijeiro一阿根廷，Córdoba儿童医院呼吸科电子邮件:ateijeirom@gmail.com

收到:2022年12月26日，稿号aajcp - 22 - 47978;编辑分配:2022年12月28日，预QC号aajcp - 22 - 47978 (PQ);综述:2023年1月5日，QC号aajcp - 22 - 47978;修改后:2023年1月20日，稿号:aajcp - 22 - 47978 (R);发表:2023年1月31日，DOI:10.35841/0971-9032.27.01.1752-1758。

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摘要

作品简介:实施跨学科护理策略对哮喘患者的随访已被证明是非常有效的改善进化这些孩子。

目的:通过跨学科团队，确定严重难治性哮喘(SDCA)和严重难治性哮喘(STRA)患者在特征和管理方面的差异。第二个目标是降低住院率和急诊室就诊率以及病情恶化率。

方法:Córdoba儿科医院肺炎科收治5 ~ 15岁的UCSA诊断患者的病例系列分析，随访6个月。

结果:23例患者入组，其中47.82%定义为SDCA, 52.17%定义为STRA。在项目的前6个月，住院率仅为4% (p=0.001)。到急诊室就诊的人数下降到39.13% (p=0.003)。吸入技术方面，73.9% (n=17)患者有改善(p=0.0001)。只有13% (n=3)的患者继续ACT评分<20 (p=0.0001)。我们发现，在6个月的评估过程中，难治性哮喘患者组在抢救药物的使用(p=0.003)和急诊室的出勤率(p=0.005)方面存在差异。

结论:实施这种类型的跨学科计划与SDCA患者哮喘的所有可修改变量的显着改善相关，从而导致对UCSA患者的更好管理。

关键字

儿童哮喘，跨学科团队，未控制的严重哮喘，严重哮喘项目。

介绍

哮喘是一个重要的全球卫生保健问题。根据世界卫生组织(世卫组织)2014年全球哮喘报告，全球有3.34亿患者受到影响。就残疾和过早死亡而言，青春期前患者(10-14岁)的哮喘负担更高[1]．

在阿根廷，国际儿童哮喘和过敏研究项目(ISAAC)对儿童和青少年的哮喘患病率进行了分析。根据ISSAC一期数据，科尔多瓦6-7岁和13-14岁儿童的喘息患病率分别为16%和11.5%。在ISAAC第三期，13-14岁青少年的患病率为13.6%。患有严重哮喘(SA)的儿童患者的确切比例尚不清楚。尽管在先前的研究中SA仅占哮喘病例的5%至7%，但这一亚群患者被认为是高度脆弱的，具有相关的社会经济和心理负担[1-3.]．在拉丁美洲哮喘洞察和现实(AIRLA)调查中，哮喘儿童哮喘控制不充分(过去12个月内使用急诊:住院、急诊服务就诊和计划外急诊就诊)的综合终点率达到69% [4]．

数据表明，在阿根廷，不受控制的哮喘很常见，需要确定其相关因素。然而，儿童中存在一种独特的严重哮喘表型一直受到质疑，考虑到儿童哮喘通常与高度频繁的加重率有关，尽管肺功能相对正常。在哮喘患者中，严重程度和控制程度都是相关的，但这两个变量是不可互换的。哮喘控制是指通过治疗减轻或消除哮喘表现的程度，而哮喘的严重程度则取决于达到良好的疾病控制所需的治疗强度[5]．

根据世界卫生组织，严重哮喘被定义为“不受控制的哮喘，可导致频繁严重恶化(或死亡)和/或药物不良反应和/或慢性发病率的风险”。因此，严重哮喘包括3个不同的群体:1)由于诊断失败、缺乏医疗护理或不坚持治疗而未经治疗的严重哮喘;2)由合并症或不良环境引起的严重难以控制哮喘(SDCA)，以及3)严重治疗难治性哮喘(STRA)，包括强化治疗仍未获得控制的患者，以及只能通过强化治疗才能维持控制的哮喘[6]．

有几个因素与哮喘教育有关，并可能影响治疗和控制的依从性(患者的疾病知识、文化和社会经济方面、对哮喘症状的认识不足、不良事件和使用吸入器装置的技能)。哮喘教育不仅是患者的权利，也是实现哮喘短期和长期控制的有效策略。研究表明，与常规护理相比，对患有慢性疾病(包括哮喘)的高风险儿童进行多学科综合护理可减少急诊次数、住院时间和医疗费用。在本研究中，我们介绍了在一家大型儿科医院对重症哮喘患者实施的跨学科项目，以验证其对主要结局的影响[7-9]．

材料与方法

病人的特点

2019年7月至2020年2月，在阿根廷pediátrico de Cordoba医院肺炎科开展了一项前瞻性、观察性、纵向、病例系列研究[10]．

入选标准:

1)年龄在5 - 15岁之间。

2）UCSA诊断:经GINA第4步或第5步治疗(中等高剂量吸入皮质类固醇(ICS)加第二个控制者，或维持口服皮质类固醇(OCS))，症状控制不佳，哮喘控制测试(ACT)评分<19)，或在过去12个月内至少有2次发作，需要OCS和/或急诊病房就诊，或住院。

3)书面知情同意书。

排除标准:

1)缺乏参与的知情同意。

2)无法回答和完成对照问卷。

3)已排除囊性纤维化、闭塞性细支气管炎、支气管肺发育不良或慢性病毒性后肺部疾病及其他类似严重哮喘的疾病。

项目描述

当患者符合上述标准时被纳入该计划，并在我们的哮喘专业中心进行为期6个月的评估，以确定哮喘的严重程度。所有的参与者都是免费的，并持续提供控制药物(布地奈德+福莫特罗(99%)，氟替卡松+维兰特罗，治疗的分布是他们进入该计划的最大剂量的ICS加上1或2个额外的控制药物)。加重治疗包括短效β受体激动剂(SABAs)和OCS(甲泼尼松8mg或倍他米松1mg /kg/天);在使用布地奈德+福莫特罗控制剂治疗的年龄大于12岁的患者中，使用气室的维持和缓解治疗(MART)被认为是一线加重治疗(对于使用ICS/福莫特罗控制剂治疗的患者)。

参与者被控制在一个多学科团队每月预定的访问中。在同一天的每次就诊中，每位患者均由精神卫生服务处(家长和患者)、呼吸治疗师服务处和肺科服务处控制[11]．

团队在每次访问期间评估:

•恶化次数。

•使用缓解药物。

•坚持治疗:三项服务的目的之一是教育和提高人们对每天服药重要性的认识。给每位患者一个月的药物供应，指示他们在ICS罐或孟鲁司特水泡空后返回。

•控制吸入技术。

•评估与哮喘有关的疾病的合并症;如有必要，患者被转诊到耳鼻喉科、胃肠科、肥胖科和心脏病科。

在分配持续一个月的药物后，每个月都安排一次新的访问，事先打个电话。在连续6个月的每次就诊中，我们在GINA方案的指导下，对重度哮喘患者进行SDCA和STRA的识别，并进行ACT问卷调查(哮喘控制评分≥20分)。根据全球肺功能倡议标准，使用spirodoc®设备在首次和最后一次就诊时进行肺活量测定。

在第一次和第6个月就诊时，使用儿童哮喘生活质量问卷(PAQLQ)评估哮喘相关的生活质量[12]．

访视2取血进行嗜酸性粒细胞计数和免疫球蛋白E (IgE)测定。同时进行皮肤过敏试验(阳性对照、阴性对照、猫上皮、狗上皮、交替菌、曲霉、气原真菌、螨过敏原混合物、草过敏原混合物、树过敏原混合物、diater laboratories®)[13]．

在第1次和第6次就诊时，评估身高和体重，并根据百分位数表对每位患者进行分类。计算了身体质量指数(BMI)，并根据世界卫生组织对儿童和青少年的具体性别和年龄对参与者进行了分类。对怀疑有肺实质病变的患者，要求行肺部CT扫描[14]．

所有的访问都包括对心理学家、精神病学家和教育心理学家的采访。心理访谈是直接针对患者，他们的父母和最终其他亲属，包括滑稽和投影工具(免费绘画，麦克弗测试)。此外，在所有的访问中，物理治疗师检查了治疗依从性、吸入技术和身体活动习惯。当患者自愿退出项目，或参与者没有参加两次或两次以上的访问，或不遵守治疗，这些都是依从性差的患者的指标时，可考虑退出项目[15]．

伦理问题

所有的参与者都是志愿者，他们提供了书面同意，并知道他们可以在研究的任何阶段自由终止参与。研究人员为有阅读障碍的参与者阅读了知情同意书。科尔多瓦儿科医院教研委员会批准了该项研究。这项研究是按照《赫尔辛基宣言》中概述的标准进行的。(注册编号:Severe Asthma Program 07-05-2019) [16]．

统计分析

数值变量根据集中趋势和离散度进行描述，并使用学生或Wilcoxon检验进行比较。分类变量按其绝对频率和相对频率进行描述，比较采用卡方检验。随访采用MacNemar试验评价。p<0.05为显著性。所有检验均采用SPSS®26.0 [17]．

目标

我们的主要目的是通过一个跨学科的团队，确定SDCA和STRA患者的不同特征，并评估6个月随访期间严重哮喘的演变。次要目标是降低住院率、急诊室就诊率以及病情恶化率。三个教育相关变量(治疗依从性;情绪触发因素;坚持和正确使用器械和空气室)被定义为一个探索性目标[18]．

结果

一般特征

在研究期间，对460名儿童哮喘患者进行了肺炎服务评估。按纳入/排除标准纳入27例(5.88%)。在排除4例因两次或两次以上失去探视的患者后，其余23名受试者协助所有探视(n=18)或仅协助一次探视(n=5)。10个家庭(43.5%)的月收入非常低(<1万亚尔)，56.6%的家庭没有医疗保险。整个队列的人口学、临床和特异性特征总结于表1。11例患者确诊为SDCA，另外12例患者确诊为STRA (图1) [19]．

临床、肺活量测定和实验室数据
年龄(岁)，平均(SD) 9.3 (9)
女性(%)(n) 52.2% (15)
专科会诊(%) 70%
ACT初始分数≥20分(%) 30％
PAQLQ评分，平均值(SD) 4.85 (1.38)
近致命性哮喘(%)(＊） 43.57%
情绪因素引发的恶化(%) 57%
肥胖(%) 30.70%
过敏性鼻炎(%) 56%
初始IgE (U/L)，中位数(范围) 780.39 (23 - 3050)
皮肤试验阳性%，平均值(SD) 82.7 (17.3)
嗜酸性粒细胞计数(细胞/µL)，中位数(范围) 457 (0 - 1365)
用力肺活量(FVC)(%)，平均值(SD) 90.74 (3.68)
用力呼气量(FEV1)，平均值(SD) 92.43 (3.88)
β2后FEV1增加，平均值(SD) 9.09 (2.84)
VEF1/FVC均值(SD) 100.35 (1.73)
最大呼气中流量，平均值(SD) 102.78 (7.76)
普通高分辨率计算机断层扫描(%)(**） 80％

表1。临床、肺活量测定和实验室数据。

AAJCP-Patient

图1:耐心的性格。

对治疗的影响

在所有UCSA患者中，项目实施与ICS和孟鲁司特治疗剂量减少25%-50%相关。随访6个月后，23名参与者中有3名(10.34%)被重新归类为中度持续性哮喘病例[20.]．

在项目开始前，使用适当吸入器技术的参与者比例为21.7%(5例)。随访6个月后，73.9% (n=17)的患者能够充分使用治疗吸入器(p=0.0001) (图2）.

AAJCP-Impact

图2:项目实施的影响。ACT:哮喘控制试验;EW:急诊室;PAQLQ:儿童哮喘生活质量问卷。方程方程

对恶化率的影响

在项目实施前的12个月内，病情恶化率为100%，平均每位患者发生11.72次事件。在随访期间，17名受试者(68%)经历了至少一次恶化[21]．

对医疗保健资源的影响

方案的实施与住院率的显著降低有关。在开始治疗前，41.37% (n=12)的患者需要在普通病房或重症监护病房至少住院一次;在随访期间，只有1名受试者(4%)作为住院患者需要辅助治疗(p=0.001) [22]．

在我们的队列中，91.3%的患者在项目实施前的12个月内至少需要去急诊室一次。随访期间，访视率降至39.13% (p=0.003)。在研究期间，没有患者在重症监护病房住院或需要机械通气。23]．

对症状和生活质量的影响

项目开始前，16例(69.56%)患者ACT评分<20分，8例(30.43%)患者PAQLQ评分<3.5分。随访6个月后，ACT评分低于20分的患者比例显著降低至13% (p=0.0001)， PAQLQ评分<3.5分的患者比例为13.4% (p=0.289) [24]．

心理变量的影响

项目实施后，护理人员在病情加重期间的反应有所改善(图3）.大多数护理人员指出，气候因素(64%)和其他感染或过敏因素(28%)是儿童哮喘加重的主要触发因素，而潜在的情绪因素(悲伤、焦虑和易怒)较少被考虑(8%)[25]．

AAJCP-asthma

图3:照顾者在哮喘发作时的反应。ACT:哮喘控制试验;EW:急诊室;PAQLQ:儿童哮喘生活质量问卷。注意:巴塞尔协议方程

子群的比较

11例患者(47.82%)被定义为SDCA, 12例患者(52.17%)被定义为STRA。在4名STRA受试者中使用了生物治疗(omalizumab)，其他4名受试者已被考虑采用该策略(omalizumab (n=3)， mepolizumab (n=1))。

两个亚群的特征总结于表2。在6个月的随访中，STRA患者社会经济地位低(p=0.005)、使用抢救药物(p=0.003)和需要在急诊病房进行评估(p=0.005)的概率显著较高[26]．

变量 SDCA 箍 假定值
N (%) 11 (47.82%) 12 (52.18%)
年龄(岁)，平均(SD) 9.45 (3.07) 9.17 (2.29) 0.8
男性的性别 5 (45.45%) 6 (50%) 0.83
照顾者教育程度低(＊） 7 (63.63%) 8 (66.67%) 0.79
没有医疗保险 6 (54.54%) 7 (58.33%) 0.85
体力活动少(**） 7 (63.63%) 8 (66.67%) 0.88
月收入低(†) 1 (9.09%) 8 (66.67%) 0.005(‡)
最近12个月内病情加重(≥5例/年) 7 (63.63%) 9 (75%) 0.55
最近12个月内严重恶化(≥2次/年) 3 (27.28%) 4 (33.33%) 0.75
最近12个月的EW就诊(≥5次/年) 5 (45.45%) 6 (50%) 0.83
过去12个月在GW住院(≥1次/年) 4 (36.36%) 5 (41.67%) 0.79
最近12个月ICU住院(≥1次/年) 3 (27.28%) 3 (25%) 0.9
过去12个月内全身性使用皮质类固醇(≥5个/年) 7 (63.63%) 7 (58.33%) 0.9
近致死性哮喘(≥1例/年) 6 (54.54%) 4 (33.33%) 0.3
基础ACT评分≤19 6 (54.54%) 10 (83.33%) 0.13
基础PAQLQ评分≤3.4 3 (27.28%) 4 (33.33%) 0.75
遵守访问时间表 10 (90.91%) 11 (91.67%) 0.95
随访期间住院 0 (0%) 1 (8.33%) 0.33
随访期间的健康观察访问 1 (9.09%) 8 (66.67%) 0.005(‡)
随访期间临床改善情况 10 (90.91%) 10 (83.33%) 0.59
随访期间抢救用药 5 (45.45%) 8 (66.67%) 0.003(‡)
过敏性鼻炎 5 (45.45%) 8 (66.67%) 0.3
肥胖 3 (27.28%) 4 (33.33%) 0.75
IgE (U/L)， mean (SD) 481 (589) 1052 (968) 0.11
嗜酸性粒细胞计数(细胞/µL)，平均值(SD) 601.27 (397) 324.83 (273) 0.06
皮肤试验阳性 3 (27.28%) 3 (25%) 0.59
FVC≤79 2 (18.18%) 3 (25%) 0.69
Fev1≤79 3 (27.28%) 3 (25%) 0.69
MMEF 2 (18.18%) 2 (16.67%) 0.92

表2。患者亚组的特征。

讨论

我们的主要目的是描述儿童UCSA患者的临床、功能和治疗特点。本院大型参照系医院哮喘患儿中SA占5.88%。在我们的严重哮喘患者中，低社会经济和教育水平的护理人员以及缺乏医疗保险是常见的。如前所述，低社会经济地位是呼吸道症状的一个危险因素。这些数据在评估与哮喘严重程度相关的特征时具有相关性，因为正如其他拉丁美洲队列报告的那样，这种疾病的严重形式可使所有家庭收入损失高达29% [25]．

与以往的研究结果相比，基础IgE水平、嗜酸性粒细胞计数和皮肤试验阳性并不是区分STRA SDCA的有用变量。更频繁地使用急救药物和更高的急诊就诊率也是STRA的差异特征。超过52%的患者被诊断为STRA，与之前发表的研究相比，这一比例很高。值得注意的是，对可改变因素的项目干预导致一些SDCA患者被重新分类为中度持续性哮喘，减少吸入皮质激素和长效β -2治疗剂量，减少孟鲁司特处方。仅STRA患者需要OCS和生物治疗。这些结果与先前的本地研究一致[26]．

我们发现30%的肥胖率与阿根廷研究中39%的肥胖率接近。这一数据很重要，因为肥胖会影响治疗的严重程度和耐药性;然而，肥胖并不是区分SDCA和STRA的有用变量。我们的项目特别强调依从性、吸入器技术和每次就诊时的治疗可及性。在所有访问中，免费提供必要的药物，并由医生、物理治疗师和心理教育者进行三重教育干预。我们观察到，超过52%的患者在正确使用吸入器方面有所改善，这可能对改善我们的评估变量产生影响，正如之前报道的那样[27]．

减少急性发作和住院率是哮喘控制策略的主要目标之一。项目实施后，住院率明显降低。以前拉丁美洲的经验与类似的结果有关。巴西的一个具有类似特点的项目使住院率降低了42%。在布宜诺斯艾利斯的一家参考医院，类似方案的实施与急诊就诊和住院率显著降低有关。在我们的队列中，经过6个月的项目干预，这两个比率都降低了52%以上[28]．

它还强调，该计划与症状控制的显着改善有关，通过ACT分数来衡量。随访6个月后，ACT评分≤19分的患者比例下降52%以上。尽管PAQLQ评分在我们的队列中没有显著提高，但我们的结果与Boyd等人的荟萃分析一致(n=7843) [29]，这表明针对儿童及其照顾者的哮喘教育可能会降低未来急诊科就诊和住院的风险，但其对生活质量的影响仍不确定。

在调查加重诱因时，我们在随访中发现了更频繁的原因变化。虽然气候和过敏原因素被认为是基础评估的主要触发因素，但在随访结束时，情绪变量是最常报告的恶化原因。在先前的研究中，母亲的养育压力越大，哮喘儿童的气道炎症越严重，行为障碍也越频繁[30.]．

我们承认我们的研究有一些局限性。首先，我们的样本很小;然而，这是我们医院人口中SA的预期百分比(5%-10%)，由于这一跨学科计划的令人鼓舞的结果，我们可以预期这一战略可以在全省范围内实施。其次，正如恩格尔克斯的另一项研究所显示的那样，依从性极难评估。第三，我们没有带有电子计数器的设备。第四，未使用“吸入器依从性测试”问卷;然而，这些工具只允许18岁以上的人使用[31]．

结论

我们的项目在一家大型公立儿科医院的实施导致了SDCA和STRA亚群的区分和特征。跨学科管理使我们能够满足探索性目标，如正确的吸入器技术，坚持治疗，情绪变量，特别是患者教育。实施跨学科项目与UCSA患者哮喘所有可修改变量的显著改善相关。STRA患者表型充分，如果随访后症状持续，则建议进行生物治疗。我们最初的小样本的有利结果将是非常有用的，开始一个新的方式来解决SA在我省患者的管理。这种方式已被纳入我们医院的一项特别关注计划。

确认

在作者的指导下，由阿斯利康资助的Agencia m dica提供编辑支持。

参考文献

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