+1 (202) 780-3397病例报告-临床牙科和口腔健康杂志(2023)第7卷，第2期
生物牙定与纤维桩联合应用杜胶进行初始管道保存治疗侵袭性颈椎吸收1例报告
Geo TD1＊，苏拉布·古普塔1Nilima Pagare1严酷的昌索里亚21保守党牙科和牙髓学，印度中央邦政府牙科学院
收到了: 01-Feb-2023，稿号aacdoh - 23 - 88921;编辑器分配: 2023年2月03日aacdoh - 23 - 88921 (PQ);综述了: 2023年2月17日，QC号aacdoh - 23 - 88921;修改后的: 2023年2月25日，稿号:aacdoh - 23 - 88921 (R);发表: 02- march 2023, DOI:10.35841/aacdoh-7.2.139
引用:地理TD。生物牙定和纤维桩应用杜胶进行初始椎管保存治疗侵袭性颈椎吸收1例。中国牙科口腔卫生杂志，2009;7(2):139
摘要
牙齿吸收可以是内部的也可以是外部的。宫颈浸润性吸收(ICR)是一种炎症性外吸收，其临床和二维影像学表现与内吸收相似。ICR被定义为“始于根表面上皮附着体以下和支撑牙槽突冠状面以上的局部吸收过程，即结缔组织附着区。”本临床病例报告描述了侵入性宫颈外吸收的外科治疗与生物活性修复材料;生物牙牙石，与纤维桩加固弱化冠与右上中切牙相关，使用杜仲胶作为初始管保存的临时材料。
关键字
有创性颈椎吸收，外颈椎吸收，内颈椎吸收，百奥顿定。
介绍
牙根吸收是牙外伤最常见的后遗症之一。也可能是由于牙周韧带或牙髓受到刺激或损伤所致。多种效应细胞和分子参与了根吸收过程;破骨细胞如破牙细胞、成纤维细胞、基质金属蛋白酶等[1]。乳牙列的牙根吸收可以认为是一个生理过程，而恒牙列的牙根吸收往往是由于病理原因造成的，如果不及时治疗，可能导致最终的牙齿脱落。但与此同时，正确诊断吸收缺陷具有挑战性和复杂性，可能导致治疗不当。2]。早期准确的诊断和适当的生物活性修复材料治疗可获得良好的效果。
牙外吸收和牙内吸收是牙内吸收的两种重要形式。放射学上，内吸收类似于“膨胀”，根管内放射透光度平滑清晰，根的近端和远端边界完整[2]。外部吸收的x线表现因病变的严重程度和位置而异，从通过缺损的放射透光浑浊、边缘不清、根管壁不受干扰开始，直到牙齿结构完全丧失[3.]。一般来说，外部吸收有四种类型;外表面吸收，外炎症根吸收，替代吸收，强直。侵袭性颈椎吸收(Invasive Cervical absorptive, ICR)是一种外部炎症性牙根吸收[4]。
侵袭性颈椎吸收是一个不同的实体，其临床和二维x线片与内部吸收相似。它被定义为“始于根表面上皮附着体以下、支撑牙槽突冠状面以上的局部吸收过程，即结缔组织附着体区”[5]。由于在薄的牙釉质遮蔽下，牙本质被纤维维管组织所取代，牙冠呈粉红色。这些病变通常是无症状的，是在常规影像学检查中偶然发现的，但有时临床检查显示增生组织占据了吸收缺陷，很少有患者抱怨受累牙齿相关的炎症组织出血。牙骨质、牙本质和牙釉质逐渐丧失，取而代之的是来自牙周韧带的纤维血管组织，有时伴有牙骨质样硬组织沉积。继发感染可导致炎症和肿胀[6]。
龈下探查是一种可靠的指征，由于根管内存在神经血管组织，敏感性试验给出了阳性的活力试验结果。口腔内根尖周x线片透光度均匀，轮廓光滑、规则。然而，不均匀的优先扩散也是可能的，这可能是由吸收组织向不同方向延伸造成的，通常很少有从起始部位向外侧扩散。骨吸收也可能累及邻近的牙槽骨，形成骨内缺损[7]。然而，口内x线片不能显示这种病变的真实尺寸。吸收缺陷可能在根内向各个方向扩散，这可能不会反映在x线片上检测到的放射透光度的大小和位置上。口内x线片在诊断外牙根吸收时只能提供有限的诊断信息[8]。CBCT在检测吸收性病变方面是有效和可靠的，其优越的诊断准确性增加了正确处理吸收性病变的可能性[2]。
由于牙科修复术的最新进展;对牙根吸收的控制是有希望的。氢氧化钙、玻璃离聚体水泥、树脂改性玻璃离聚体水泥、矿物三氧化物骨料是一些常用的用于再吸收管理的材料。Biodentine是一种具有生物活性的修复材料;这也可以用于治疗吸收性病变。
病例报告
患者男，45岁，因上颌右中切牙局部肿胀、牙龈出血、脓液引流和黄色变色就诊于保守牙科和牙髓科。患者在过去的6-7年里发现了颜色的变化，并在过去的1年里反复出现肿胀。现在病人觉得病变变大了(图1一个）.没有已知的创伤史、正畸治疗史或漂白史。
图1:1a)正面显示右上中切牙变色。1b)咬合图显示腭肿胀。1c)术前IOPA显示根管清创后氢氧化钙敷料。1d) CBCT矢状面显示牙根腭面穿孔伴牙槽骨吸收。
该患者在过去10年一直在接受高血压药物治疗，这是该患者的第二次牙科就诊。病人说，一年前，他因为疼痛去看牙医，医生开了5天抗生素和止痛药，症状消退了。一个月前，疼痛和肿胀又开始持续恶化。
口腔卫生一般，牙龈全身性增生，11颗牙腭面肿胀(按FDI系统编号)。右中切牙边缘龈轻度红斑。冠部在颈部和唇面中部三分之一处呈黄褐色。牙齿对热和电活力测试没有反应，对敲击也很敏感。牙周探查发现在腭龈沟有5毫米的袋深。根尖周x线片显示在牙髓-牙釉质交界处(CEJ)有不规则但界限清楚的透光区，包括牙根冠状面三分之一。牙髓管和牙室空间清晰，鼓出，与邻近的中切牙不对称。无牙间骨丢失，硬膜板完整，牙周韧带尖区间隙略增大(图1 b）.临时诊断为外根吸收与11有关。
早期的管理
作为紧急程序，打开了通道。从肛管不断流出的新鲜出血导致怀疑穿孔。因此，给予氢氧化钙作为管内药物，同时暂时修复通道腔，并建议患者对有关牙齿进行CBCT检查。
CBCT矢状面显示牙根冠状面三分之一穿孔，沿腭骨吸收向根尖延伸(图1 c)靠近根管的根中与根尖三分之一交界处也有明显的外吸收病变(图1 d）.诊断为Heithersay侵袭性颈椎吸收IV级。
后期管理
工作长度由顶点定位器和根尖周围x光片确定。根管清创采用直径较小的手锉进行，避免进一步削弱牙齿结构。根尖预备用2% 40号手k锉(Mani, Inc.8-3 Kiyohara Industrial Park Utsunomiya, Tochigi 321-3231日本)进行。氢氧化钙敷料作为中间管内药物。使用Cavit (3 MESPE, St Paul, MN, USA)临时填充通道腔。一周后，患者被召回手术修复颈外吸收。
对于牙周手术，最初在上颌前区进行局部麻醉，并在腭区进行管内切口，包括两侧的犬齿区。将粘骨膜瓣抬高，使缺损可见(图2一个）.为了完全去除肉芽组织，使用低速微型马达去除少量腭牙槽骨。用刮匙和超声仪对吸收区进行彻底清创。吸入性陷窝探见壁硬化。于是决定用Biodentine (septodon, St. Maur)修复这个洞。des. foss，法国)。
将2%编号40的杜胶耳筒(Dentsply, Maillefer, Tulsa, OK, USA)放置在根管中，以防止根管被修复材料堵塞。将Biodentine放入腔内，勾画轮廓并使其凝固(图2 b）.之后将牙龈瓣重新定位并缝合(图2 c）.随后将杜仲胶锥从根管中取出，并用临时修复材料密封通道腔。指导患者口腔卫生习惯，包括每日2次用0.12%氯己定溶液漱口，并给予阿莫西林500 mg抗生素治疗，每日3次，连用7天。一周后拆线。
下次就诊时，使用2%锥形k锉完成根管的生物力学准备，使用5.25%次氯酸钠冲洗。根管内填充生物牙髓素至根管的三分之一，并用可流动的双固化树脂水泥(Fusion core DC flo, Prevest DenPro，美国)粘合玻璃纤维桩(Mailyard fiber桩，印度)，以加强受损的冠结构(图2 d）.使用复合材料修复通道腔体(Kulzer Charisma智能复合材料，Heraeus Kulzer，美国)。图示见(图3A).术后采用口内根尖周x线片确认吸收缺损的充分封闭。
图2:a)粘骨膜瓣反射及缺损清创。b)生物牙本质修复缺损腔。c)龈瓣复位缝合。d)根管填充生物牙本质，并用纤维桩加固。
后续
随访6个月，患者完全无症状。11号牙牙周状况良好，牙周探诊深度正常。牙的根尖周围x线片显示吸收缺损保持了足够的封闭，根内骨高度稳定，根尖周围骨组织没有变化(图3 b）.再吸收性病变无进一步进展。
讨论
牙根吸收是牙外伤常见的后遗症，但由于缺乏临床症状，大多数情况下吸收病变未被发现。在本病例中，患者主诉与牙齿相关的疼痛和肿胀。吸收区炎症结缔组织的过度感染可能是持续疼痛和肿胀的原因。感染性炎症过程与巨噬细胞趋化因子、破骨细胞活化因子和前列腺素的产生和释放有关，这些因子是已知的硬组织吸收刺激物[5]。由于缺乏临床证据和二维摄影技术的限制，体外吸收常被误诊为体内吸收。CBCT的发展通过揭示病变的准确解剖位置、形状、大小范围和严重程度，改善了吸收的诊断和治疗(图3 c）.
图3:a)再吸收管理的图解表示。b)第11号牙1个月后的眼压C)第11号牙6个月后的眼压
宫颈有创性吸收的临床表现有时与内吸收相似，如所谓的“粉牙”，即内吸收时牙髓组织发炎，宫颈有创性吸收时牙周肉芽组织发炎。在有症状的内吸收病例中，牙髓症状占主导地位，因为发病机制起源于重要的牙髓组织。如果牙髓完全塌陷，根周组织发炎，就会出现牙周炎的症状。如发生侵袭性宫颈吸收，牙周组织会首先发炎，并可能引致轻微的咬痛不适[9]。本病例以牙周病变为主，但未见粉红色变色，仅见轻度黄褐色变色。
患者的广泛性牙龈增生是由抗高血压药物氨氯地平的副作用引起的。彻底刮除、根规划、药物替代或手术干预是治疗此类疾病的选择。给予良好的口腔卫生维护指导，减少口腔细菌负荷，减少手术部位和吸收修复区再次发生超级感染的机会。但牙龈生长过快，不利于口腔卫生。因此，在修复吸收性损伤前进行刮治和牙根规划，并建议使用0.2%洗必泰漱口水，每天3次。
次氯酸钠经牙根穿孔部位渗漏，经常造成软组织损伤。防止这样的事故;穿孔部位需要在不丧失根管通畅的前提下进行初步修复。再吸收的管理分两个阶段进行;在第一阶段，对根管进行最小限度的生物力学准备，以防止牙齿结构进一步削弱，然后在根管中放置杜胶锥体以保持通畅，并通过反射粘骨膜瓣使用生物牙本质修复外部吸收;在第二阶段，在去除杜胶和纤维桩胶结后，用生物牙汀进行根管封闭。
Biodentine (septodon, saint - mauro -des- foss, France)是一种基于硅酸三钙的修复材料。硅酸三钙是生物登汀粉末部分的主要成分，碳酸钙和氧化锆含量较少。液体中的氯化钙减少凝结时间[10]。生物相容性、生物活性和生物矿化性能使其成为修复领域最成功的材料之一。11]。对比评价Fuji II LC、Riva光固化、Pro- Root white Mineral Trioxide Aggregate (MTA)、Biodentine和Well-Root PT材料的微泄漏和抗压强度，发现Biodentine的微泄漏最小，抗压强度均满足国际要求[j]。12]。从现有的临床证据来看，生物牙汀可以被认为是一种合适的外部吸收缺陷修复材料。由于生物牙本质的生物活性，用生物牙本质封闭根管可能会阻止进一步的再吸收过程[13]。同时，生物牙本质具有与天然牙本质相似的抗压强度[14]。与不同根管填充材料和单独填充生物牙素的根管相比，生物牙素与纤维桩在老化条件下对模拟未成熟根的抗断裂能力增强[j]。15]。本研究采用纤维桩和可流动的双固化树脂复合材料作为粘接剂对弱牙结构进行加固。图3一)，有望增加牙齿结构的结构稳定性。与此同时，与其他硅酸钙胶结剂相比，由于氧化锆是一种放射性增光剂，生物牙定石的局限性在于降低了其放射线不透光性[16]。
结论
手术与非手术相结合可能是治疗侵袭性颈椎吸收的合适方法。复合材料可用于修复具有冠状或根状范围的ICR缺陷。用纤维桩加固牙齿脆弱的结构有望增加牙齿的寿命。最后，未来需要研究更多具有粘合、增强和美观性能的生物相容性材料来修复大面积的ICR缺陷。
致谢
衷心感谢印度中央邦印多尔政府牙科学院保守牙科及牙髓学学系
利益冲突
作者声明本文的发表不存在任何利益冲突。
道德的间隙
已签署患者同意书。
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