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研究文章-当前儿科研究(2023)27卷，第1期

新诊断的儿童原发性免疫性血小板减少症伴与不伴泼尼松龙静脉注射免疫球蛋白的研究。

Priyanka Gupta, Sumana Datta, Suprit Basu, Jyotirmoy Sen, Hasibur Rahaman Molla, Subham Bhattacharya＊阿赫塔尼·班纳吉

印度加尔各答，IPDMER和SSKM医院儿科医学部

*通讯作者:
Subham巴塔查里亚
儿科医学部，
IPDMER和SSKM医院，
加尔各答,印度
电子邮件: (电子邮件保护)

收到:2022年12月26日，稿号aajcp - 23 - 85281;编辑分配:2022年12月28日，预QC号aajcp - 23 - 85281 (PQ);综述:2023年1月5日，QC号aajcp - 23 - 85281;修改后:2023年1月20日，稿号:aajcp - 23 - 85281 (R);发表:2023年1月31日，DOI:10.35841/0971-9032.27.01.1765-1769。

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摘要

作品简介:免疫性血小板减少性紫癜(ITP)是一种免疫介导的疾病，其特征是血小板计数短暂或持续减少。一线治疗药物包括皮质类固醇、静脉注射免疫球蛋白(IVIG)和抗d免疫球蛋白(anti-D)。这项研究是为了比较IVIG-强的松龙联合治疗与IVIG单药治疗对新诊断的儿童ITP实现持续完全缓解的疗效。

方法:这是一项前瞻性观察研究，在印度东部一家三级护理超级专科医院的儿科医学部进行。新诊断的原发性ITP伴有出血和/或血小板计数<20,000/cmm的6个月至12岁的儿童被纳入研究。研究人群被分为两个队列:一个队列单独接受0.8 g/kg单剂量IVIG (IVIG队列)，另一个队列接受相同剂量的IVIG和泼尼松龙2 mg/kg/天，持续14天，然后快速逐渐减少，最长超过2周。两组均随访6个月。

结果:与IVIG组相比，IVIG-泼尼松龙组的完全缓解(CR)明显更高。此外，IVIG -强的松龙组的儿童血小板计数中位数保持较高。两组患者的不良反应均为轻度且具有自限性。

结论:与IVIG单药治疗相比，IVIG联合强的松龙作为新诊断的儿童ITP的一线治疗在实现持续反应方面更有效，从而降低了疾病的慢性性。

关键字

IVIG，强的松龙，免疫性血小板减少性紫癜，儿科。

介绍

免疫性血小板减少症(ITP)是一种成人和儿童的免疫介导的获得性疾病，其特征是血小板计数短暂或持续减少[1]。ITP可能是主要的或次要的[2]。原发性ITP是一种自身免疫性疾病，在没有其他原因或疾病的情况下，以孤立性血小板减少(血小板计数<100 × 109/L)为特征。原发性ITP的诊断仍然是一种排除[3.，4]。发病率最高的是2至5岁的儿童。新诊断ITP定义为自诊断起3个月，持续ITP定义为自诊断起3 - 12个月，慢性ITP定义为持续超过12个月[5]。最近的ASH指南建议将类固醇、IVIG和anti-D作为一线治疗选择[6]。尽管尽了最大的努力治疗，大约三分之一的新诊断ITP患者对类固醇或IVIG没有反应，或失去最初达到的反应，成为持续性或慢性ITP [7，8]。

使用IVIG和类固醇等联合治疗的基本原理是使用具有非重叠毒性的药物来靶向涉及自身抗体产生和血小板破坏的不同途径。各种研究将IVIG与类固醇结合使用，获得了更好的应答率。这些研究大多是在成人年龄组中进行的[9-12]。这类针对儿童年龄组的研究在很大程度上缺乏。因此，本研究旨在评估IVIG联合强的松龙(IVIG-强的松龙)在新诊断的原发性儿科ITP中获得更高和持续的完全缓解率的作用，并将其与接受IVIG单药治疗的患者进行比较。

材料与方法

这是一项前瞻性观察研究，在印度东部一家三级护理超级专科医院的儿科医学部进行。新诊断的原发性ITP伴有出血和/或血小板计数<20,000/cmm的6个月至12岁的儿童被纳入研究。继发性ITP患者;心脏、肺、肝或肾功能不全;在研究开始一个月内服用抗血小板或非甾体抗炎药(NSAIDS)，或有其他出血性疾病或凝血功能障碍的患者被排除在研究之外。

在获得人口统计学资料、详细病史、检查、出血等级、基线血小板计数和其他实验室调查以确认新诊断ITP的诊断后，将患者分为两个可比较的队列。一组患者接受IVIG (0.8 g/kg/天)单剂量治疗，持续24-48小时;另一组患者接受IVIG和强的松龙治疗，IVIG (0.8 g/kg/天)单剂量与强的松龙联合治疗，剂量为2mg /kg/天，从D1开始，持续14天，随后快速减量，最长时间超过2周。如果出现大出血，患者有权接受任何抢救治疗。

根据公式计算样本量:

Z=标准正态分布值=1.96;

p=无穷总体中的比例;

q = (1 - p),

d =绝对精度- 0.04,

N =平均。住院的ITP患者中

我们得到了大约52个样本。

患者于2019年2月1日至2020年7月31日(18个月)入组。作为持续反应，在本研究中称为总体反应，患者随访至2021年1月，即至少6个月。收集有关血小板计数、出血症状和不良反应的数据。根据国际工作组(IWG)标准对治疗反应进行评估[13，14]。

本研究确定的主要终点是评估6个月结束时达到完全缓解(CR)(血小板计数>100 × 109/L且无出血)的发生率。次要终点定义为血小板减少症复发和维持持续较高的中位血小板计数。血小板计数最初每两周进行一次，随后每月进行一次。在基线时评估出血等级，然后每月间隔一次。

在涉及人类参与者的研究中执行的所有程序都符合机构和国家研究委员会的道德标准，包括1964年赫尔辛基宣言及其后来的修正案或类似的道德标准。该研究获得了机构伦理委员会的伦理许可。

统计分析:分类变量表示为患者数量和患者百分比，并酌情使用Pearson卡方检验/fisher精确检验进行组间比较。连续变量表示为均值、中位数和标准差，并使用Mann-Whitney u检验进行组间比较。SPSS version 20已被用于分析，任何p值小于0.05被认为是显著的。

结果

共有50例新诊断的免疫性血小板减少症患者入组研究，IVIG组和IVIG-强的松龙组各25例。没有患者死亡或退出研究。在我们的研究中，患者主要表现为1级(58%)，其次是2级(40%)出血。只有2%的受试者有严重的3级出血。在IVIG队列中，平均基线血小板计数为19080.00±15190.24/cmm，在IVIG和强的松龙队列中，平均基线血小板计数为16920.00±8939.24/cmm。

两组的年龄及性别分布无显著差异(表1)。3月报告的病例最多，随后是11月。只有26%的患者既往有病毒感染史。疾病持续时间和干预前基线平均血小板计数是可能导致结果误解的混杂因素，因此，对这两个实体进行统计比较，无显著差异(表2)。患者分为两组，治疗前在流行病学、临床和血液学方面具有可比性。

队列 总计 假定值 意义
丙种球蛋白 丙种球蛋白+强的松
年龄 ≤1年 5 (20%) 1 (4%) 6 (12%) 0.55 不重要
1 - 2年 2 (8%) 2 (8%) 4 (8%)
2 - 3年 3 (12%) 3 (12%) 6 (12%)
3 - 4年 0 (0%) 1 (4%) 1 (2%)
4 - 5年 4 (16%) 6 (24%) 10 20%)
> 5年 11 44%) 12 (48%) 23 46%)
性别 女 9 (36%) 10 (40%) 19 38%) 0.771 不重要
男性 16 64%) 15 (60%) 31 62%)

表1。研究人群的年龄和性别分布。

队列 假定值 意义
丙种球蛋白(n = 25) 丙种球蛋白+强的松(n = 25)
的意思是 中位数(智商测试) 标准偏差。 的意思是 中位数(智商测试) 标准偏差。
出血开始(天) 17.64 6 (3.5 -10) 37.16 60.68 5 (3 - 14) 173.99 0.891 不重要
血小板(每立方毫米) 19080 15000年(10000 - 20000) 15190.24 16920 15000年(10000 - 22500) 8939.24 0.976 不重要

表2。两组患者病程和基线血小板的比较。

与IVIG组相比，IVIG-泼尼松龙组达到CR的患者总数明显更高。此外，IVIG队列的均匀无反应(在研究的任何时间点均未达到CR)和血小板减少的复发率高于另一组，但差异不具有统计学意义，可能是因为样本量较小(表3)。两组患者的中位反应时间相似。

特征 (n=25)) (%) IVIG +强的松龙(n=25) (%) 显著性检验 假定值 意义
完全缓解(CR) 11 (44%) 19 (76%) 属性独立性的皮尔逊卡方检验 0.021 重要的
均匀无响应 8 (32%) 4 (16%) 属性独立性的皮尔逊卡方检验 0.185 不重要
血小板减少症复发 6 (24%) 2 (8%) 费雪精确检验 0.247 不重要
中位数(月)(IQR) 1 (1 - 1) 1 (1 - 1) 曼Whitney-U-test 0.476 不重要

表3。研究结束时的结果(6个月)。

在随访期间，与IVIG组相比，IVIG-泼尼松龙组的儿童持续保持CR，这具有统计学意义。6个月结束时，IVIG组中有24%的患者再次出现血小板减少症，而IVIGprednisolone组为8% (表4)。

跟进 IVIG队列(n=25) IVIG和强的松龙(n=25) 假定值 意义
月1日 15 (60%) 21 (84%) 0.059 不重要
2月 12 (48%) 21 (84%) 0.007 重要的
第三个月 11 (44%) 22日(88) 0.001 重要的
4月 12 (48%) 21 (84%) 0.007 重要的
5月 11 (44) 20 (80) 0.009 重要的
6月 11 (44%) 19 (76%) 0.021 重要的

表4。随访:每月比较两个队列中达到CR的患者。

在每次随访中，ivig -强的松龙组的中位血小板计数始终较高且持续，且在治疗第3和第4个月时明显较高(表5和图1)。两组患者的不良反应均为轻度且具有自限性，两组患者之间无统计学差异(表6)。

IVIG中位数(IQ范围) IVIG+强的松龙中位数(IQ范围) 假定值 意义
第一个月跟进 120000年(46500 - 245000) 160000年(110000 - 232000) 0.846 不重要
第2个月跟进 80000年(44000 - 230000) 180000年(120000 - 230000) 0.105 不重要
第3个月跟进 60000年(30000 - 220000) 160000年(145000 - 270000) 0.021 重要的
第4个月随访 60000年(28000 - 250000) 220000年(120000 - 290000) 0.011 重要的
第5个月随访 42000年(28000 - 265000) 200000年(127000 - 275000) 0.137 不重要
第6个月随访 45000年(29000 - 270000) 210000年(90000 - 310000) 0.187 不重要

表5所示。两个队列中位血小板计数的比较。

current-pediatric-two

图1:两个队列中位血小板计数的比较。
注意:丙种球蛋白();丙种球蛋白+强的松()。

IVIG (n=25) No (%) CTC分级(无患者) IVIG和强的松龙(n=25) No (%) CTC分级(无患者) 假定值 意义
头疼 3 (12%) 我 0 0.235 不重要
发热 3 (12%) 我 2 (8%) 我 0.637 不重要
乏力 1 (4%) 我 0 0.312 不重要
恶心想吐 3 (12%) 我(2)
二(1)		 5 (20%) 我(3) 0.702 不重要
呕吐 0 2 (8%) 我 0.49 不重要
胃炎 1 (4%) 我 4 (16%) 我(1)
二(3)		 0.349 不重要
体重增加 0 1 (4%) 我 -
高血压 0 0 -
超级glycaemia 0 0 -
速发型过敏反应 0 0 -
支气管痉挛 0 0 -
情绪变化 0 0 -

表6所示。不良反应与他们的CTC分级。

讨论

在我们的研究中，我们比较了IVIG和强的松龙联合治疗与IVIG单药治疗对6个月至12岁新诊断的ITP儿童的治疗结果，包括达到CR的发生率、血小板减少的复发、维持持续较高的中位血小板计数和不良反应。两个队列在治疗前在流行病学、临床和血液学方面具有可比性，所有患者均使用相似品牌的IVIG(血浆lob 5%)。

在本研究结束时，我们看到，在接受IVIG-强的松龙治疗的患者中，76%的儿童达到完全缓解，而IVIG单药治疗为44%，p值为0.021。这一发现得到了Parodi等人的一项研究的支持。15对34例免疫性血小板减少症患儿进行了分析。

此外，我们计算了6个月后持续ITP的发生率，发现接受IVIG单药治疗的患者持续ITP的发生率(56%)高于IVIG-强的松龙(24%)。一项由Eshagh-Hosseini等人完成的研究[16显示了类似的结果。Greige等人的研究进一步证实了联合治疗的有效性。[17]和Blanchette等人[18]。

同样值得注意的是，接受联合治疗的患者中位血小板计数明显高于接受IVIG单药治疗的患者。Godeau等人在成人中进行的一项研究也得到了类似的结果。两组不良反应发生率无显著相关性(p值=>0.05)。

结论

本研究得出结论，与IVIG单药治疗相比，IVIG联合强的松龙作为新诊断的儿童ITP的一线治疗在实现持续缓解、降低疾病的慢性性以及维持较高和持续的中位血小板计数方面更有效。IVIGprednisolone联合治疗复发性血小板减少的发生率也较低，没有额外的不良反应。这项研究是第一个专门比较IVIG与IVIG-强的松龙联合治疗新诊断的儿童ITP的研究。然而，本研究受到单中心小样本量和随访时间较短(6个月)的限制。

参考文献

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